Marca
da
bollo

cod. D 0355/01

						AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI
______________________________GRAGLIA____________

OGGETTO:	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER IL TRASPORTO DI SALMA O RESTI MORTALI IN ALTRO COMUNE.

	Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a in _________________________ il ____________________________________________
residente in _________________________        telefono ___________________
in qualità di(1) ______________________________________________________
chiede a norma degli artt. 24 e 34 del D.P.R. n. 285/1990 l'autorizzazione per il trasporto da questo Comune a  quello di  _______________________con eventuale sosta a ________________ per le esequie

    della salma
------------------- di ____________________________________________________________
dei resti mortali
nato/a in    ______________________     IL     _____________________   residente in vita in __________
deceduto/a il __________________________a ________________________________________
a causa di(2) __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
			tumulato                                                                                                                              
___ per essere ------------------- NEL CIMITERO DEL COMUNE DI _________________________
			inumato				                                                                     

		Il trasporto avverrà alle ore____________ del giorno ______________  e l'accompagnamento della salma/dei resti sarà effettuato dall’Impresa _____________________________________.
A tale scopo allega alla presente quanto segue:
	Autorizzazione per la sepoltura, rilasciata dall'ufficiale di stato civile.
	N. ________ marca da bollo da € 16,00 .
	(eventuale) Estratto o certificato di morte, rilasciato dall'Ufficiale di Stato civile.
	(3) 
	
Data ____________		                                     _____________________________
										IL/LA RICHIEDENTE

(1)	Coniuge, figlio, genitore, incaricato dell'impresa di pompe funebre (indicare quale) ecc.
(2)	Indicare la malattia o lo stato morboso che ha direttamente causato il decesso.
(3)	Quando risultano segni o indizi di morte violenta, o vi è ragione di sospettarla per altre circostanze aggiungere: «nulla osta rilasciato dalla Procura di _____»
	o «dall'ufficiale di polizia giudiziaria di __________ ai sensi dell'art. 77 D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396».